HLMD / Жилкин Илья
Как правильно делать прививки
-8 проблем календаря вакцинации-
Хочу сразу определить свою позицию. Прививки. Нужно. Делать. Наш маленький обзор посвящен возможным путям повышения эффективности и безопасности прививок и улучшения программы вакцинации. Говорить о минусах предлагаю для того, чтобы подумать над возможными изменениями.
Уже более 1.5 лет мы следим за всеми научными публикациями о вакцинации в зарубежных журналах. В результате появился дайджест. А еще мы поняли, какие проблемы есть в национальном календаре прививок. Долго решались поделиться с вами. И решились.
Здесь мы разместим рекламу спонсора, который поможет аналитикам HLMD продолжать мониторинг научных публикаций в 2019 году.
Если Вы хотите стать спонсором направления "Вакцинация", то напишите нам. Поддержать проект можно здесь.
— А пока хотим сказать ещё раз "СПАСИБО" компании Инвитро. За поддержку нашего проекта и плодотворное сотрудничество.
У нас отличный график прививок, но есть что изменить.
Давайте заглянем в наш национальный календарь, прививки из него доступны бесплатно всем гражданам России. Сегодня в него входит защита от 12 инфекций:

1. против вирусного гепатита B

2. против туберкулеза

3. против пневмококка

4. против дифтерии

5. против коклюша

6. против столбняка

7. против полиомиелита

8. против гемофильной инфекции (группы риска)

9. против кори

10. против краснухи

11. против эпидемического паротита

12. против гриппа

У нас с вами отличный график прививок, который постепенно совершенствуется также, как и во всем мире. Ученые и врачи улучшают план прививок по мере создания новых,более эффективных и безопасных вакцин. Сначала одни ученые анализируют все те результаты, которые есть сейчас, потом ломают голову над тем, что же можно улучшить, формулируют новые подходы, исследуют и только после предлагают использовать что-то новое в широкой практике. Минздрав может изменить график вакцинации, когда Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) публикует новые рекомендации, или появляется свежая информация о безопасности и эффективности текущих подходов.

Есть детали графика вакцинации, которые можно было бы изменить, но мешает экономический фактор. Прививки - большой рынок, измеряемый в крупных суммах, но так и должно быть. Дело тут вот в чем: чтобы изобрести вакцину (да и любой действующий препарат) тратятся астрономические суммы, поэтому конечная стоимость лекарств обычно высокая. Некоторые вакцины слишком дорогие, некоторые не производятся в России, в связи с чем национальный календарь прививок нельзя изменить быстро.
Какие есть проблемы в текущей редакции календаря?
Давайте смотреть вместе и разбираться.
1 - когда прививаться от туберкулеза?
Писать ли об этом пункте? - главный вопрос, возникший в процессе редакции списка недостатков, потому что это самый спорный тезис. Но такой вопрос задают родители и врачи. Пришлось искать ответ.

Давайте взглянем на опыт вакцинации против туберкулеза в других странах. Там находятся самые разные подходы и рекомендации, часть стран почти отказалась от прививки, но полностью пересмотрела алгоритмы ранней диагностики и лечения, другие страны продолжают делать как в России, третья группа стран использует БЦЖ для детей из групп риска. Ученые исследуют эффективность и безопасность вакцин, разрабатывают новые препараты и методы диагностики, чтобы сделать профилактику туберкулеза лучше. Но на сегодняшний день не существует, одобренной к широкому применению, более современной вакцины, хотя и есть очень перспективные исследования.

В России мы делаем прививку от туберкулеза почти всем детям сразу после рождения, не выходя из роддома. В наших текущих условиях вакцинироваться против туберкулеза нужно. У нас туберкулеза много и есть масса доказательств эффективности такой вакцинации, кроме того, плохо доступны современные способы ранней диагностики инфекции. А если даже и пытаться переходить на модель США, где отказались от широкого применения БЦЖ, и система настроена на максимально раннее выявление инфекции, то в таком подходе обнаруживается существенный недостаток – необходимость массового и длительного использования антибиотиков для подавления начинающегося туберкулеза.

Существует следующая проблема, даже две проблемы, связанные с нашим текущим подходом к профилактике туберкулеза.

Во-первых, применив живую прививку (а именно такой и является препарат БЦЖ и БЦЖ-М), мы можем столкнуться с инфекционными осложнениями вакцинации. Да, такое бывает и имеет ряд названий вроде БЦЖита и т.д., частота таких проблем является предметом пристального внимания ВОЗ. Исследователи оценивают влияние следующих факторов: какая именно прививка сделана (какой состав), каким образом введен препарат, в каком возрасте проведена вакцинация. Но если у ребенка есть серьезное заболевание иммунной системы, то вероятность осложнений после вакцинации значительно выше.

Самый простой способ узнать, что нет врожденного иммунодефицита – немного подождать. Именно так делают в Японии, Норвегии, Швеции. Японский педиатрический союз рекомендует делать первую прививку от туберкулеза детям с 5 месяцев жизни, за этот период становится понятно, что у ребенка нет тяжелого врожденного иммунодефицита.

Кроме того, при вакцинации в чуть более старшем возрасте меньше шансов нарушить технику внутрикожного введения прививки. У более старшего ребенка толщина кожи немножко, но больше, благодаря чему медсестра точнее сделает инъекцию, не попав в подкожное пространство. Это теоретическое рассуждение, но логичное.

В наших реалиях оптимальным вариантом будет предложить подождать с вакцинацией БЦЖ до 1,5 месяцев. Такое предложение вряд ли понравится представителям ВОЗ и Минздрава, потому что в эти 1,5 месяца ребенок может столкнуться с туберкулезной инфекцией. Тут сложно возражать. Кроме того, есть ограничение такого подхода, связанное с тем, что ребенок может и не прийти на вакцинацию из-за социальных проблем, отсутствия желания у родителей вакцинироваться, ОРЗ или еще каких-либо причин. Охват детей вакцинацией после рождения в роддоме, конечно, больше, чем если перенести прививку на более поздний этап. В этом вопросе мы становимся заложниками самих себя и общего влияния противников вакцинации. В той же Японии, где системно делают БЦЖ позже, не возникает вопросов охвата вакцинацией, там всё четко и последовательно по графику.

Важно знать: если в семье или в ближайшем окружении кто-то болел или болеет туберкулезом, то будет лучше сделать прививку сразу в роддоме.

Почему 1,5 месяца, а не 4-5, как в Японии? Ответ простой и сложный одновременно. К 1-1,5 месяцам жизни ребенка все вокруг убедятся, что у него нет серьезных проблем с иммунной системой. А понять это можно по отсутствию тяжелых инфекционных заболеваний и необходимости назначения антибиотиков. Если же ребёнок перенес серьезный отит, бронхит, воспаление лёгких и т.д., которые потребовали активного участия врачей, а возможно даже обращения за помощью в больницу, то лучше будет дополнительно проконсультироваться с врачом, обсудить оптимальную дату проведения вакцинации против туберкулёза. Чаще всего при обращении в поликлинику для проведения вакцинации БЦЖ до 3-х месячного возраста вас не будут просить пройти обследование на туберкулезную инфекцию. А еще, если сделать прививку позже, то нарушится весь последующий график вакцинации, чего допускать не следует. Кроме того, в РФ туберкулёз действительно распространён, и тянуть с прививкой нельзя.
2 - как сделать прививку БЦЖ?
Пункт номер два также касается прививки БЦЖ, защищающей от туберкулеза. Которую, повторяюсь в очередной раз, нужно делать.

Но этот минус системный и мы не сможем существенно на него повлиять. Нам остается только принять текущие условия игры и делать прививку как принято в системе здравоохранения.

Суть проблемы заключается в том, что количество осложнений после вакцинации напрямую зависит от способа введения прививки. У нас (да и в большинстве стран мира) принято делать внутрикожную инъекцию препарата. Такой способ введения рекомендован ВОЗ как наиболее эффективный (из-за максимально точного дозирования вакцины). Но при внутрикожном введении очень важен опыт медицинского персонала, от качества выполнения манипуляции напрямую зависит частота осложнений после прививки. Человеческий фактор при таком способе введения оказывает существенное значение.

Другой метод введения препарата называется «мультипункционный», вакцины для такого введения зарегистрированы только в Японии и США. Суть в том, что прививка вводится с помощью специального устройства, которое делает множество мелких проколов кожи на установленную глубину. При таком введении человеческий фактор имеет гораздо меньшее значение из-за стандартизации процедуры. Почти каждый сможет ввести препарат правильно, потому что процесс по своей сути похож на введение инсулина с помощью шприц-ручки.

Нам остается только надеяться, что в ближайшем будущем у нас также будет доступен мультипункционный метод введения БЦЖ, при котором специальное устройство контролирует глубину инъекции, снижая влияние человеческого фактора.

Единственное, что можно рекомендовать – вакцинироваться в поликлинике, где делают БЦЖ большому количеству детей. В такой поликлинике опытные руки медсестры смогут сделать саму инъекцию правильно. В этом смысле даже лучше делать само введение в роддоме или диспансере, где большой поток таких процедур и технические навыки персонала отлажены до максимального уровня.

3 - что делать от коклюша?
Во всем мире идут горячие споры о профилактике коклюша у детей. Часть стран полностью перешла на более современный препарат – вакцину бесклеточного типа.
В России продолжают использовать цельноклеточную вакцину. Это стандартный препарат АКДС, предлагаемый в государственных поликлиниках.

О чём же спорят врачи и исследователи в разных странах?
Проблема современной вакцины в том, что она дает меньшую длительность защиты от инфекции. То есть эффективность такой вакцинации ниже, чем при использовании цельноклеточной прививки. В странах, где полностью перешли на новый тип вакцины,случается так называемый прорыв инфекции,и повышается частота коклюша, а бороться с этим начали путем дополнительной вакцинации в более старшем возрасте и во время беременности.

Цельноклеточная АКДС вызывает больше побочных эффектов и хуже переносится детьми, чем бесклеточная вакцина, поэтому в США, Канаде, Европе используют более современный препарат. В России также доступна бесклеточная вакцина, только её очень сложно сделать бесплатно в поликлинике.

Какую именно бесклеточную прививку сделать родители ребенка вместе с педиатром чаще всего решают по принципу «что есть», потому что вакцины завозятся с перебоями и быстро заканчиваются. Но если все хорошо, то есть следующий выбор: пентаксим или инфанрикс. Обе вакцины содержат бесклеточный компонент коклюша. В пентаксиме две, а в инфанриксе три коклюшных составляющих (в инфанрикс включен дополнительный антиген коклюша - пертактин). Чем больше составляющих антигенов, тем выше эффективность вакцинации. При наличии выбора логично будет вакцинировать ребенка препаратом инфанрикс (или аналогом с 3-мя антигенами), который обладает большей эффективностью.

Нам остается только надеяться, что в РФ появятся бесклеточные вакцины с большим количеством антигенов коклюша, или хотя бы бесплатными станут инфанрикс и пентаксим.
4 - как безопаснее защититься от полиомиелита?
В настоящее время в нашей стране используется живая полиомиелитная вакцина. В народе её называют «капли» или сокращенно «ОПВ» (от «оральная полиомиелитная вакцина»). Западные страны уже давно полностью перешли на использование более современной инактивированной вакцины (сокращенно «ИПВ»). В США, например, долгое время боролись за начало использования более современной прививки.

Почему многие страны перешли на другой тип вакцины? Проблема в том, что вакцина «ОПВ» может вызывать (крайне-крайне редко) полиомиелит, ассоциированный с вакциной.

Новая вакцина «ИПВ» уже есть в нашем календаре, и это очень хорошо. По приказу Минздрава её должны использовать для первой и второй вакцинации, а далее предлагается использовать «ОПВ». На самом деле это очень эффективное сочетание, потому что защита, возникающая после «ИПВ», не дает развиться осложнениям после введения «ОПВ». Но остается теоретический риск возникновения проблем при использовании живой полиомиелитной вакцины. Риск очень и очень низкий. Но, к сожалению, такие случаи были зафиксированы: один в Канаде, один в Китае.

Если у Вас есть возможность, то используйте для всего курса вакцинации современный препарат – инактивированную полиомиелитную вакцину. Такой компонент содержится в препаратах инфанрикс и инфанрикс гекса, пентаксим, полиорикс, полимилекс, имовакс полио.
5 - кому нужна прививка от гемофильной инфекции?
Еще один недостаток касается подхода к профилактике гемофильной инфекции типа В. Это очередной организационно-экономический минус. По национальному календарю такая вакцинация рекомендована детям группы риска, то есть для страдающих иммунодефицитом или принимающих иммуносупрессивные лекарства. Но такую прививку нужно делать всем маленьким детям.

Компонент, защищающий от гемофильной инфекции,входит в препарат хиберикс,инфанрикс гекса и пентаксим.
6 - как избежать лишней инъекции?
У нас до сих пор нет отечественной комбинированной вакцины против кори, краснухи и паротита. Поэтому в поликлинике ребёнку сделают две инъекции вместо одной. В одно плечо введут одну вакцину, во второе - другую. Это хорошие препараты, но лишняя инъекция - всегда неприятно.

Ранее был доступен европейский препарат приорикс, сейчас его найти почти невозможно. Остается только надеяться, что появится комбинированный препарат отечественного производства, или в аптеки и поликлиники вернется приорикс.
7 - как лучше защититься от гриппа?
Эта проблема касается состава вакцин от гриппа. В поликлинике в основном нам предлагают два препарата отечественного производства: гриппол и совигрипп.

В данных вакцинах снизили дозировку антигенов (нарушая рекомендации ВОЗ) и добавили вспомогательный компонент: иммуномодулятор полиоксидоний в грипполе и совидон в совигрипп.

Использование модифицированных составов вакцин настораживает. Невозможно учесть зарубежный опыт профилактики гриппа, потому что больше нигде нет таких вакцин. Плюс к этому, любое использование препаратов-иммуномодуляторов – это всегда большой вопрос. Вопрос «зачем?».

Если не углубляться очень сильно в теоретические вопросы, то можно рекомендовать использовать вакцину против гриппа с обычным составом (то, что ВОЗ прописала). Зарубежные препараты перестали поступать в наши аптеки и поликлиники, но недавно появился отечественный препарат, идентичный по составу – ультрикс.

Совсем хорошо будет, когда нам станет доступна четырехкомпонентная вакцина, которая используется в некоторых странах (например, в Японии и США). В ней к стандартному набору защиты от трех типов гриппа добавляется антиген B/Phuket/3073/2013-подобного вируса (происхождение от вируса B/Yamagata). Такая вакцина увеличит общую эффективность защиты от гриппа.
8 - что можно добавить?
В последнем пункте нужно сказать о тех вакцинах, которых не хватает в национальном календаре прививок. К ним относятся:

1. вакцина против ветряной оспы

2. вакцина против вирусного гепатита А

3. вакцина против ротавируса

4. вакцина против менингококковой инфекции

5. вакцина против вируса папилломы человека

Обязательно задайте вопросы вашему врачу про эти вакцины. О первых четырех из списка стоит позаботиться уже в раннем возрасте.
Календарь прививок в России хороший, а с учетом всех дополнений станет еще лучше. Постепенно наш график сможет приблизиться к эффективности и безопасности национальных календарей Японии, США, Канады и Европы.
Рекомендации
коротко
В сухом остатке могу дать следующие рекомендации:

1. Проконсультируйтесь с врачом, не стесняйтесь задавать вопросы до полного понимания. Подумайте о прививках уже на этапе планирования беременности.

2. Минимальный план: сделайте все прививки из национального календаря для своевременной защиты от инфекционных заболеваний.

3. Прививку против туберкулеза лучше сделать в возрасте 1-1,5 месяцев, а не сразу после рождения. Это снизит риск осложнений вакцинации, но может повысить риск туберкулезной инфекции до момента вакцинации (если риск инфекции высокий, то вакцинируйте ребенка в роддоме).

4. Мультипункционный метод введения прививки против туберкулеза доступен только в Японии и США. Если вдруг вы планируете ехать в эти страны, то можно использовать такую возможность. Во всех остальных случаях сделайте БЦЖ обычным способом.

5. Для профилактики коклюша используйте бесклеточную вакцину. Такая прививка вызывает меньше побочных реакций, чем обычная АКДС. Следующие вакцины в РФ содержат нужный компонент: инфанрикс, пентаксим, инфанрикс гекса. Более длительную защиту дает инфанрикс и инфанрикс гекса.

6. Для защиты от полиомиелита используйте более современную инактивированную вакцину (ИПВ). Данная вакцина бывает отдельной (полиорикс, полимилекс, имовакс полио) или совмещенной (инфанрикс гекса, пентаксим).

7. Вакцинацию против кори, краснухи, паротита удобнее проводить комбинированным препаратом приорикс (сейчас он недоступен). Сочетание двух отечественных вакцин даст идентичную защиту от инфекций, но потребует двух инъекций в один день.

8. Вакцинацию против гемофильной инфекции лучше проводить всем маленьким детям. При возможности сделайте своему ребенку.

9. Вакцинироваться от гриппа можно и нужно, но лучше использовать «классические» прививки (из доступных сегодня – ультрикс).

10. Кроме прививок из обычного календаря постарайтесь провести вакцинацию против ветряной оспы, гепатита А, менингококка и ротавируса.
Не стесняйтесь задавать вопросы вашему врачу. Задавайте вопросы до тех пор, пока не станет полностью ясен ответ. Задавайте вопрос в любом виде. Ищите ответ, он точно есть.